"Responsabilità professionale"

Diversi quesiti giungono in Collegio rispetto all’ambito della responsabilità professionale. Abbiamo, tra le tante domande pervenute, scelto quelle che evidenziano temi ricorrenti. Per ogni domanda è riportato a lato il parere espresso dal Collegio, inteso in senso di orientamento che l’istituzione professionale, sentiti gli esperti in materia, ha ritenuto significativo fornire per dirimere il problema presentato. Si ricorda che il parere non ha carattere di natura giurisprudenziale, bensì ha carattere di orientamento applicativo basato sull’interpretazione della normativa generale e professionale nonché sulle best practice.

Il Collegio ritiene utile che sia le domande, chiaramente epurate da qualsivoglia riferimento a persona o contesti, sia i relativi pareri siano condivisi con tutta la comunità professionale.

DOMANDA

PARERE

Un’infermiera ha sottoposto un quesito circa la liceità nell’uso del defibrillatore semi automatico, da parte del personale infermieristico, in ambulanza o in luoghi pubblici.Parrebbe assodato che possa usarlo in ambiente ospedaliero, ma non fuori (anche se in possesso del BLSD).

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DOMANDA

PARERE

Buongiorno, avrei bisogno di sapere se in un reparto di pediatria possiamo dimettere eventualmente pazienti con la cannula venosa periferica tipo angioset, chiusi con tappino semplice sterile previo lavaggio con soluzione fisiologica. In questi casi dal punto di vista legale dobbiamo far firmare una sorta di informativa e consenso ai genitori o è sufficiente che il medico lo scriva in cartella e che si informi la famiglia tramite colloquio? È consentito solo per eventuali terapie endovenose in regime di post ricovero per evitare il prolungamento del ricovero o si può anche lasciare a domicilio solo per effettuare il giorno dopo altri esami ematici? Nel caso in cui l’accesso periferico, angioset con tappino, venisse manomesso la responsabilità? Grazie?

Prescindendo da questioni prettamente cliniche che non sono di competenza, dal punto di vista medico-legale si formulano le seguenti considerazioni.

La dimissione di un paziente è attività di pertinenza medica e, pertanto, è su tale professionista che ricadono le eventuali ripercussioni in caso di decisioni improprie o francamente errate. Al più, il professionista infermiere potrebbe far rilevare e sottolineare la circostanza al medico, cosicché egli possa valorizzarla nell’ambito della sua scelta di dimissione. Qualora persistessero delle "perplessità", sarebbe utile darne atto scritto.

Ovviamente, ogni attività di cura (compresa, per quanto qui interessa, la modalità di dimissione del paziente) deve essere oggetto di preliminare specifico percorso informativo (riguardo anche a rischi e possibili alternative), sempre da parte del medico, ai fini dell’acquisizione di un valido consenso. .

DOMANDA

PARERE

Un bambino dopo essere triagiato in pronto soccorso può allontanarsi su richiesta dei genitori per andare al bar?

La tutela del bambino e la tutela dell’adulto dopo il triage sono diverse?

Dopo il triage la responsabilità è a capo dell’infermiere?

Nel momento in cui un paziente viene registrato e quindi di fatto ricoverato in P.S. la responsabilità della sua assistenza/sorveglianza è tutta in capo agli operatori del SSN che in quel momento espletano il servizio.

L’allontanamento, anche con i genitori, dall’area di assistenza senza che i genitori abbiano sottoscritto che è loro volontà portare temporaneamente il minore al di fuori dell’area di assistenza/sorveglianza può evidenziare un problema di insufficiente esercizio della responsabilità da parte dell’infermiere . Tale situazione chiaramente si evidenzia qualora durante il periodo di assenza il minore incorra in qualche problema.

DOMANDA

PARERE

È stato contestato a un OSS un comportamento scorretto per non “aver vigilato sull’assunzione della terapia da parte di un utente disabile non autosufficiente ospite di una comunità di “tipo C””

 

 

La responsabilità della corretta somministrazione dei farmaci prescritti è senza dubbio di competenza specifica dell’Infermiere, a mente segnatamente del D.M. n. 739, 14/09/1994, art. 1, comma 3, punto d. (profilo professionale dell’infermiere).

In quanto funzione caratterizzante e complessa, essa non può quindi essere attribuita, in vece dell’Infermiere, all’O.S.S., a pena della violazione dell’art. 348 C.P. (esercizio abusivo professione protetta, sino a mesi 6 di reclusione).

Discutibile è la c.d. “delega” da parte del depositario di tale funzione (Infermiere) all’O.S.S., in quanto le attività protette, per l’esercizio delle quali sono previsti il possesso di titolo abilitante e l’iscrizione ad un Albo, non possono per loro natura essere delegate a soggetto privo dei suddetti requisiti.

Diverso è il caso di assegnazione di compiti meramente esecutivi, come l’aiuto all’assunzione materiale di un farmaco prescritto, che comunque verrebbero eseguiti ineluttabilmente sotto la supervisione e la responsabilità diretta dell’Infermiere: nel qual caso si tratta della cosiddetta “delega in prossimità”, laddove alla sempre presente responsabilità, diretta ed indelegabile, del professionista titolare della funzione, si aggiunge la responsabilità propria per l’eventuale errore materiale commesso dal “delegato” O.S., che agisce qui come mera longa manus del titolare Infermiere.

DOMANDA

PARERE

Durante la mia pratica assistenziale come libero professionista ho evidenziato la necessità di avere a disposizione uno strumento per monitorare, nel lasso di tempo tra un controllo programmato e l’altro, i valori dell’INR in particolare in pazienti anziani e che vivono in zone disagiato con difficoltà di accesso alle strutture sanitarie.

Dalla ricerca da me effettuata ho evidenziato:

·        La presenza di un misuratore dell’INR da sangue capillare, affidabile;

·        Una letteratura che conferma l’affidabilità dei dati conseguiti;

·        Esperienze già presenti in ASL che lo forniscono agli utenti per effettuare l’autocontrollo.

Aspetto critico è che lo strumento non è dotato di una stampante per la documentazione del risultato.

Per superare tale difficoltà è sufficiente che mi doti di un carteggio individuale per ogni pazienti nel quale riporto i risultati conseguiti?

La responsabilità del riportare con correttezza il dato è in capo al professionista che effettua l’esame. Il dotarsi di un carteggio che chiaramente deve riportare tutte le variabili perché si possa risalire a chi, quando, e al risultato conseguito è una documentazione sufficiente per dimostrare l’effettuazione dell’attività.

Ricordiamo l’importanza che il carteggio riporti con chiarezza il nome dell’utente, la data dell’effettuazione dell’esame, il risultato dell’esame e la firma dell’infermiere che ha riportato il dato.

DOMANDA

PARERE

L’infermiere può effettuare il Visiotest nell’ambito di un setting di medicina del lavoro?

Non si evidenzia letteratura specifica a sostegno per formulare una parere al quesito che sottopone. Pertanto condividiamo una disamina in ragione del tipo di esame, dello strumento utilizzato e della normativa vigente rispetto agli ambiti di responsabilità infermieristica.

 Riteniamo che in ragione:

·                                                                                                                                                                                                                                            del tipo di esame: l’esame con ortoanalizzatore rappresenta uno screening della capacità visiva e permette l’effettuazione di alcuni test miranti a definire eventuali deficit della motilità oculare

·                                                                                                                                                                                                                                            dell’obiettivo dell’esame: che non è quindi quello di formulare una diagnosi medica bensì di raccogliere dati secondo protocolli strutturati

·                                                                                                                                                                                                                                            del tipo di strumento utilizzato: quale ad esempio quello indicato – Visiotest – che permette l’effettuazione di questo screening in pochi minuti e una prima selezione dei soggetti con assenza di palese patologia visiva (senza peraltro formulare diagnosi!). Strumento che richiede per il suo utilizzo un addestramento, come indicato dalla casa produttrice di 3 ore, quindi di bassa complessità (e alcuna discrezionalità)

·                                                                                                                                                                                                                                            dell’effettuazione di questo esame solo sotto prescrizione: quindi con una precedente valutazione medica che escluderà persone con caratteristiche specifiche (esempio portatori di lenti bifocali o altro …)

·                                                                                                                                                                                                                                            della normativa di riferimento per la professione infermieristica (D.M. 739/94; L.42/99)

l’infermiere possa svolgere tale attività (limitatamente all’esecuzione dell’esame e non – ad esempio – all’interpretazione dei dati o alla formulazione di una diagnosi) purché abbia ricevuto idonea formazione/addestramento in un’ottica di tutela dell’assistito e dell’operatore medesimo e qualora questo non rientri specificatamente nelle competenze di altri professionisti laureati.

DOMANDA

PARERE

Mi sono imbattuto navigando su internet su un sito nel quale si afferma che “Non commette il reato di esercizio abusivo della professione di infermiere chi, senza essere iscritto all’albo degli infermieri professionali, esercita tale attività esclusivamente alle dipendenze del Servizio Sanitario Nazionale o in una struttura privata, direttamente o indirettamente accreditata presso la Pubblica Amministrazione.

L’iscrizione al collegio è infatti necessaria solo per gli infermieri che esercitano la libera professione mediante contratti d’opera direttamente con il pubblico dei clienti”

Trattasi di una vecchia sentenza relativa a fatti occorsi prima della Legge 43 del 1° febbraio 2006, che ha sancito l’obbligatorietà dell’iscrizione all’albo anche per gli infermieri che operano presso strutture pubbliche.

La Legge 43 del 1° febbraio 2006 recita, all’art. 2 (Requisiti), comma 3: “L’iscrizione all’albo professionale è obbligatoria anche per i pubblici dipendenti ed è subordinata al conseguimento del titolo universitario abilitante di cui al comma 1, salvaguardando comunque il valore abilitante dei titoli già riconosciuti come tali alla data di entrata in vigore della presente legge”.

DOMANDA

PARERE

Nell’ambito della riorganizzazione aziendale è prevista, in assenza degli operatori che attualmente si occupano delle IVG, di attribuire tale attività anche alla sottoscritta. Personalmente sono assolutamente contraria a questa pratica in quanto in contrasto con i miei principi etici.

Posso appellarmi per rifiutare tale attività

·        all’articolo 9 della legge 194 - obiezione di coscienza - ? Vorrei inoltre chiarimenti rispetto a questo comma “L’obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza, e non dall’assistenza antecedente e conseguente all’intervento”.

·        All’articolo 8 del Codice deontologico “L’infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. Qualora vi fosse e persistesse una richiesta di attività in contrasto con i principi etici della professione e con i propri valori, si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l’incolumità e la vita dell’assistito”.

La clausola di coscienza deontologica opera a 360° ma nulla c’entra con l’obiezione nei casi tassativi previsti dalla legge.

In altre parole, per l’ordinamento statuale la legge va sempre rispettata, tranne quando è dalla legge stessa consentito non farlo, come appunto per l’IVG.

Ciò posto, l’obiezione nell’IVG è consentita solo per gli atti specificamente e necessariamente diretti e non per quelli genericamente preparatori [vedi art. 9 della norma: “Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l’interruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La dichiarazione dello obiettore deve essere comunicata al medico provinciale e, nel caso di personale dipendente dell’ospedale o dalla casa di cura, anche al direttore sanitario, entro un mese dall’entrata in vigore della presente legge o dal conseguimento dell’abilitazione o dall’assunzione presso un ente tenuto a fornire prestazioni dirette alla interruzione della gravidanza o dalla stipulazione di una convenzione con enti previdenziali che comporti l’esecuzione di tali prestazioni. L’obiezione può sempre essere revocata o venire proposta anche al di fuori dei termini di cui al precedente comma, ma in tale caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione al medico provinciale. L’obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza, e non dall’assistenza antecedente e conseguente all’intervento. Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare l’espletamento delle procedure previste dall’articolo 7 e l’effettuazione degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La regione ne controlla e garantisce l’attuazione anche attraverso la mobilità del personale. L’obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie quando, data la particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo. L’obiezione di coscienza si intende revocata, con effetto immediato, se chi l’ha sollevata prende parte a procedure o a interventi per l’interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge, al di fuori dei casi di cui al comma precedente”].

Quindi, il precetto deontologico in ogni caso non riparerebbe dalla violazione della legge statale.

DOMANDA

PARERE

Nella realtà sono avvenuti alcuni episodi spiacevoli relativi alla gestione dei farmaci stupefacenti. Nello specifico durante i controlli effettuati si sono registrate incongruenze tra farmaci utilizzati e il numero di farmaci giacenti .

Vorrei avere notizie precise relativamente ala responsabilità dell’infermiere rispetto alla custodia delle sostanze stupefacenti e psicotrope.

In base all’attuale normativa (DPR 9 ottobre 1990 n. 309 integrato dal DM 3 agosto 2001, e successive leggi n. 12/2001 e 49/2006) questa è l’attribuzione delle responsabilità:

·        Il Direttore Sanitario o suo delegato vidima e firma in ogni sua pagina il registro e ne dichiara il n. di pagine che lo costituiscono;

·        Il Dirigente Medico della Struttura è responsabile dell’effettiva corrispondenza tra la giacenza dichiarata contabilmente e quella effettiva;

·        Il Responsabile dell’Assistenza Infermieristica (coordinatore) è responsabile “solo della buona tenuta del registro” nel senso della sua corretta conservazione, per la durata di due anni dalla data dell’ultima registrazione. Il riferimento è esclusivamente alla parte contabile formale.

·        Il primo responsabile per l’ammanco/eccesso di sostanze rispetto alle risultanze contabili è quindi il Dirigente Medico.

Con la legge 8 febbraio 2001, n. 12 “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore” la situazione si è chiarita per tutti i professionisti ed i giudici.

Gli artt. 2-bis, ter, quater e quinques integrano il secondo comma dell’art. 60 del DPR 9 ottobre 1990, n. 309 “Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”.

Art. 2-bis “Le unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonché le unità operative dei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali sono dotate di registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III e IV previste dall’articolo 14”.

Art. 2-ter. “Il registro di carico e scarico deve essere conforme al modello di cui al comma 2 ed è vidimato dal direttore sanitario, o da un suo delegato, che provvede alla sua distribuzione. Il registro di carico e scarico è conservato, in ciascuna unità operativa, dal responsabile dell’assistenza infermieristica per due anni dalla data dell’ultima registrazione”.

Art. 2-quater. “Il dirigente medico preposto all’unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile e quella reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III e IV previste dall’articolo 14”.

Art. 2-quinquies. “Il direttore responsabile del servizio farmaceutico compie periodiche ispezioni per accertare la corretta tenuta dei registri di carico e scarico di reparto e redige apposito verbale da trasmettere alla direzione sanitaria”.

A seguito di questa legge è stato emanato il D.M. 3 agosto 2001 “Approvazione del registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope per le unità operative”, riportato sotto, e le “Norme d’uso del registro” .

1. Il registro di carico e scarico in dotazione alle unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonché delle unità operative dei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali, è l’unico documento su cui annotare le operazioni di approvvigionamento, somministrazione e restituzione dei farmaci stupefacenti e psicotropi di cui alle tabelle I, Il, III, e IV previste dall’articolo 14 del testo unico delle leggi in materia di stupefacenti (decreto del Presidente della Repubblica n. 309/1990).

2. Il registro, costituito da cento pagine prenumerate, è vidimato dal direttore sanitario o da un suo delegato, che provvede alla sua distribuzione.

3. Il responsabile dell’assistenza infermieristica é incaricato della buona conservazione del registro. Dopo due anni dalla data dell’ultima registrazione, il registro può essere distrutto.

4. Il dirigente medico dell’unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile e reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope.

5. Il direttore responsabile del servizio farmaceutico, attraverso periodiche ispezioni, accerta la corretta tenuta del registro di carico e scarico di reparto. Di tali ispezioni verrà redatto apposito verbale che sarà trasmesso alla direzione sanitaria.

6. Ogni pagina del registro deve essere intestata ad una sola preparazione medicinale, indicandone la forma farmaceutica e il dosaggio. Inoltre si deve riportare l’unità di misura adottata per la movimentazione.

7. Le registrazioni, sia in entrata sia in uscita, devono essere effettuate cronologicamente, entro le 24 ore successive alla movimentazione, senza lacune di trascrizione.

8. Dopo ogni movimentazione, deve essere indicata la giacenza.

9. Per le registrazioni deve essere impiegato un mezzo indelebile; le eventuali correzioni, effettuate senza alcuna abrasione e senza uso di sostanze coprenti, dovranno essere controfirmate.

10. Nel caso di somministrazione parziale di una forma farmaceutica il cui farmaco residuo non può essere successivamente utilizzato (come ad esempio una fiala iniettabile), si procederà allo scarico dell’unità di forma farmaceutica. Nelle note sarà specificata l’esatta quantità di farmaco somministrata, corrispondente a quella riportata nella cartella clinica del paziente. La quantità residua del farmaco è posta tra i rifiuti speciali da avviare alla termodistruzione.

11. Il registro non è soggetto alla chiusura annuale, pertanto non deve essere eseguita la scritturazione riassuntiva di tutti i dati comprovanti i totali delle qualità e quantità dei medicinali movimentati durante l’anno.

Il responsabile dell’assistenza infermieristica è quindi responsabile soltanto della buona conservazione del registro mentre il dirigente medico è responsabile della effettiva corrispondenza tra quanto riportato nei registri e quanto disponibile realmente. 

Per consuetudine si è sempre individuato nel coordinatore infermieristico il “responsabile dell’assistenza infermieristica”; tenga conto però che il D.M. 739/94 e la legge 42/99 individuano nell’infermiere il responsabile dell’assistenza infermieristica. Il consiglio è dunque di esercitare con diligenza, perizia e prudenza al fine di evitare errori che potrebbero vedere coinvolti tutti gli infermieri che in qualche modo hanno preso parte alla conservazione/scarico e somministrazione del farmaco.

DOMANDA

PARERE

Un’infermiera operante all’interno del servizio delle tossicodipendenza può somministrare, a seguito di prescrizione, il metadone? 

La stessa può somministrare il metadone a domicilio?

La normativa di riferimento fornisce invero indicazioni abbastanza precise, che, data la delicatezza della materia ed il suo rilievo sul piano dell’ordine pubblico, non si prestano ad estensioni analogiche nella loro interpretazione.

In particolare, l’art. 43, comma 7 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309 stabilisce che “Il personale che opera nei distretti sanitari di base o nei servizi territoriali o negli ospedali pubblici e accreditati delle aziende sanitarie locali è autorizzato a consegnare al domicilio di pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del trattamento domiciliare degli stadi di tossicodipendenza da oppiacei, le quantità terapeutiche dei medicinali compresi nell’allegato III-bis (ivi, il metadone, n.d.r.) accompagnate dalla certificazione medica che ne prescrive la posologia e l’utilizzazione nell’assistenza domiciliare”.

La stessa esclusione è ribadita a chiare lettere all’art. 41, comma 1-bis, stesso DPR 309, introdotto dalla legge n. 12/2001, che prevede bensì una deroga alle rigide disposizioni in materia di “consegna” (diversa dalla somministrazione) del metadone ed altre sostanze sottoposte a controllo, prevedendo che “può essere fatta anche da parte di operatori sanitari...”, ma contemporaneamente ne scolpisce l’“esclusione del trattamento domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei”.

In linea con quanto evidenziato, ed a conferma della normativa primaria sovracitata, neppure la disamina della norma regolamentare di organizzazione dei SERT (D.M. 30/11/1990, n. 444) consente di reperire qualsivoglia accenno ad attività di somministrazione al domicilio del tossicodipendente, potendosi casomai latamente (art. 2, IV comma) individuare in tale luogo una semplice attività di prevenzione, informazione e cura delle patologie correlate (HIV, etc.).

Infine, l’art. 2, comma 5, D.M. 16/11/2007, n. 278 (c.d. Decreto Turco), parlando di possibili deroghe alla sede del SERT per la dispensazione degli oppiacei e surrogati, inequivocabilmente stabilisce che: “è autorizzato altresì il trattamento al domicilio del paziente nei casi previsti dal D.M. 30 novembre 1990, n. 444”.

Per le su esposte ragioni, il quesito sull’utilizzabilità dell’infermiere per la somministrazione del metadone a domicilio a tossicodipendenti, non può che ricevere, a parere dello scrivente, parere negativo.

DOMANDA

PARERE

L’infermiera del SERT può, secondo quanto richiesto dalla farmacia ospedaliera, approvvigionare il servizio dei farmaci stupefacenti trasportandoli dalla farmacia allo stesso? Questa modalità di approvvigionamento è propria, non incorriamo, qualora fermate dalle forze dell’ordine, in contestazioni? Precisiamo che l’approvvigionamento riguarda il trasporto di rilevanti quantità (fornitura per gli ambulatori di circa 1 mese di metadone, buprenorfina e alcover)

Si propongono i seguenti riferimenti normativi in materia di sostanze stupefacenti e trasporto dei farmaci, sottolineando peraltro che l’attività di trasporto dei farmaci non rientra tout court tra le attività di pertinenza infermieristica.

Non risulta una norma specifica relativa all’approvvigionamento dei farmaci nei SER.T. ma, in tema di trasporto dei farmaci, già il Decreto del Ministero della (allora) Sanità del 6 luglio 1999 recante “Approvazione delle linee direttrici in materia di buona pratica di distribuzione dei farmaci per uso umano” disponeva che in ogni punto di distribuzione dei medicinali dovesse essere designata una persona qualificata, avente autorità e responsabilità “estese anche al trasporto fino al punto di distribuzione immediatamente successivo”; inoltre, si stabiliva il divieto di trasporto promiscuo con altri prodotti che potessero rappresentare un pericolo per la sicurezza o l’efficacia dei farmaci, precisando che “tutti i mezzi impiegati per il trasporto dei medicinali devono essere dotati, nel vano di trasporto, di impianti idonei a garantire una temperatura alla quale, in linea con le indicazioni europee sulle prove di stabilità, le caratteristiche dei prodotti non vengano alterate”.

Più di recente, in ambito normativo europeo, le “linee guida del 7 marzo 2013 sulle buone pratiche di distribuzione dei medicinali per uso umano” (2013/C 68/01) disciplinano le responsabilità – seppure in riferimento esplicito al distributore all’ingrosso – nella fase di trasporto dei farmaci, disponendo che è sua responsabilità “proteggere i medicinali contro la rottura, la sofisticazione e il furto e garantire che le condizioni di temperatura siano mantenute entro limiti accettabili durante il trasporto. Indipendentemente dal mezzo di trasporto, deve essere possibile dimostrare che i medicinali non sono stati esposti a condizioni che potrebbero compromettere la loro qualità e di integrità”.

Si ritiene che tale aspetto rilevi particolarmente in relazione al quesito proposto, attesa la nota fotosensibilità di sostanze come il metadone e la buprenorfina, la cui esposizione alla luce potrebbe comportare un’alterazione del farmaco, con potenziale rischio per il soggetto che lo andrà ad assumere.

La citata comunicazione della Comunità Europea prosegue precisando che “spetta al distributore all’ingrosso garantire che i veicoli e le apparecchiature utilizzati per distribuire, immagazzinare o manipolare i medicinali siano adatti al loro uso e adeguatamente attrezzati per evitare l’esposizione dei prodotti a condizioni che potrebbero incidere sulla loro qualità e integrità d’imballaggio […] Se vengono utilizzati veicoli e apparecchiature non dedicati, devono esistere procedure per garantire che la qualità del medicinale non sarà compromessa. Per quanto riguarda le consegne di medicinali che richiedono condizioni particolari come sostanze narcotiche o psicotrope, il distributore all’ingrosso deve mantenere una catena di approvvigionamento sicura per questi prodotti, conformemente alle prescrizioni stabilite da parte degli Stati membri interessati”.

Il riferimento normativo italiano in materia di stupefacenti e sostanze psicotrope è il D.P.R. n. 309 del 9 ottobre 1990, recante il “Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope e di prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza” e successivi aggiornamenti, di cui il più recente del 2014, con il D.L. n. 36 del 20 marzo 2014 convertito con modificazioni dalla L. n. 79 del 16 maggio 2014.

Il Testo Unico dispone, all’art. 17, che “chiunque intenda coltivare, produrre, fabbricare, impiegare, importare, esportare, ricevere per transito, commerciare a qualsiasi titolo o comunque detenere per il commercio sostanze stupefacenti o psicotrope […] deve munirsi dell’autorizzazione del Ministero della Sanità”, prevedendo un’esplicita esclusione per l’acquisto, la vendita o la cessione di tali sostanze da parte delle farmacie. Disciplinando le modalità di consegna dei farmaci stupefacenti, il citato Testo Unico stabilisce che tale consegna deve essere fatta, tra le altre, a mezzo pacco postale assicurato o mediante agenzia di trasporto o corriere privato, precisando che “ove si tratti di sostanze stupefacenti o psicotrope indicate nelle tabelle I e II , sezione A, di cui all’articolo 14 e il cui quantitativo sia superiore ai cento grammi, il trasporto deve essere effettuato previa comunicazione, a cura del mittente, al più vicino ufficio di Polizia di Stato o comando dei carabinieri o della Guardia di finanza”: in riferimento al quesito proposto, tale ultima disposizione normativa si applicherebbe unicamente al trasporto di metadone – indicato in tabella I, sezione A – mentre la buprenorfina è indicata in tabella IV, sezione A e l’alcover (GHB) in tabella IV, sezione B.

Il Testo Unico deroga alle disposizioni precedenti, consentendo la consegna delle sostanze da parte degli operatori sanitari, del personale che opera nei distretti sanitari di base o nei servizi territoriali o negli ospedali pubblici o accreditati delle ASL, nonchè degli infermieri nel caso di assistenza domiciliare di malati che hanno accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore, escludendo espressamente il “trattamento domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei”. Stabilisce inoltre che “chiunque consegni o trasporti sostanze stupefacenti o psicotrope non ottemperando alle disposizioni del presente articolo è punito con l’arresto fino ad un anno o con l’ammenda […]”.

Infine, si ricorda che il Decreto Ministeriale della Salute dell’11 maggio 2010, recante “Modalità di registrazione con sistemi informatici della movimentazione delle sostanze stupefacenti e psicotrope […]” dispone che ogni movimento del farmaco debba essere registrato – facoltativamente a sistema informatico o a sistema cartaceo – contestualmente alla effettiva movimentazione della sostanza.

Concludendo, ad un primo esame del quesito, sebbene non di pertinenza medico-legale, la modalità di trasporto dei farmaci descritta – oltre a non rientrare nelle competenze infermieristiche – non sembra rispettare i requisiti richiesti dalle norme in materia.

 

DOMANDA

PARERE

Agli assistiti presi in carico dal servizio di Cure Domiciliari viene attualmente fornito il materiale farmaceutico, previa richiesta di approvvigionamento ad personam redatta dal Medico di Medicina Generale e consegnata al personale Infermieristico del Servizio.

La procedura attuale prevede che l’Infermiere ritiri il suddetto modulo compilato dal MMG, lo sigli per avvenuto ritiro e lo trasmetta tramite fax al Servizio Farmaceutico. Il Farmacista controlla la richiesta e invia i farmaci richiesti al Servizio richiedente, affinché vengano successivamente consegnati al paziente.

Con la nuova procedura informatizzata viene richiesto che l’Infermiere trascriva la terapia prescritta sulla piattaforma informatizzata per effettuare l’invio alla Farmacia ospedaliera.

Quesito

In ragione di eventuali errori di trascrizione e quindi del relativo rischio clinico è legittimo che l’infermiere trascriva il nome dalla richiesta al portale? Di chi sono le responsabilità in caso di errori di trascrizione?

Da un punto di vista prettamente medico-legale, si ritiene di proporre le seguenti considerazioni in risposta al quesito formulato, che richiederebbe comunque approfondimenti di natura giuridica, oltre che professionale trasversale (tipo tavolo di confronto tra Ordine dei Medici e Collegio degli Infermieri).

L’informatizzazione della prescrizione terapeutica è stata introdotta dalla “Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica” (n. 7/2008), elaborata dal Ministero della Salute, al fine di ridurre – tra gli altri – il rischio di errori di trascrizione dai diversi supporti cartacei o di errori derivanti dalla compilazione a mano (soprattutto nel caso di abbreviazioni, sigle, farmaci con nome simile), nonché per consentire la “tracciabilità” degli orari di prescrizione del farmaco e – al pari della restante documentazione sanitaria informatizzata – l’identificazione dei diversi professionisti sanitari che intervengono nel processo di cura del paziente.

In aggiunta, tale Raccomandazione segnala la necessità di adottare la scheda unica di terapia per ridurre il rischio di errori legati alla prescrizione di farmaci. La Raccomandazione si applica originariamente alla prescrizione farmacologica in ambito ospedaliero ma, in assenza di specifiche direttive per la prescrizione farmacologica in ambito di medicina territoriale, si può ad essa estendere per analogia.

La scheda unica di terapia prevede che il medico compili le informazioni relative alla prescrizione del farmaco mentre l’infermiere inserisca le informazioni relative alla somministrazione.

Difatti, ad oggi, la prescrizione farmacologica rimane un atto di competenza esclusivamente medica, non delegabile (art. 13 del Codice di Deontologia Medica 2014).

La procedura prospettata nel quesito, secondo cui all’infermiere è richiesto di riportare su una piattaforma informatizzata la prescrizione cartacea siglata dal medico suscita alcune perplessità.

In primo luogo, data la “tracciabilità” insita nelle procedure informatizzate, andrebbe approfondito il “livello di accesso” di colui che inserisce la prescrizione: in altre parole, se la Farmacia approvvigiona il farmaco sulla base di una prescrizione che risulta essere stata materialmente inserita da un infermiere (benché trascrittore di una prescrizione medica), ciò configurerebbe a tutti gli effetti una illegittima “prescrizione infermieristica”, snaturando – di fatto – il fondamento giuridico-deontologico della prescrizione, che è medica. Tale situazione risulterebbe ancora più critica nel caso in cui la prescrizione cartacea, compilata e firmata dal medico, non venisse conservata. A riguardo, si ricorda che l’art. 28 del Codice Deontologico dei farmacisti, in tema di consegna a domicilio dei medicinali, recita che “la consegna a domicilio dei medicinali soggetti a prescrizione medica può essere effettuata soltanto dopo che in farmacia sia avvenuta la spedizione della ricetta originale”.

La “prescrizione infermieristica” potrebbe configurare di per sé ipotesi di responsabilità sia in capo all’infermiere – tra le cui competenze non rientra la prescrizione farmacologica, bensì la garanzia di una corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche (ai sensi del D.M. Salute 739/1994) – sia in capo al farmacista, che deve attenersi alla prescrizione medica.

Di contro, nel caso in cui l’infermiere acceda alla piattaforma informatizzata con le credenziali del medico, si configurerebbero criticità sia in capo al medico che ha ceduto le credenziali, sia in capo all’infermiere che le ha utilizzate.

Una possibile soluzione – sia a fini giuridici che di prevenzione degli errori – potrebbe identificarsi nella previsione di una validazione della prescrizione – inserita dall’infermiere – ad opera del medico, benché ciò “appesantirebbe” il concreto processo di approvvigionamento del farmaco (si prospetterebbe che il medico prescriva il farmaco su supporto cartaceo, l’infermiere ritiri la prescrizione e la inserisca nel sistema informatico, il medico validi quanto inserito dall’infermiere).

A riguardo, si riporta una sentenza del tribunale di merito – benché risalente ad un’epoca in cui l’autonomia dell’infermiere ancora non si era affermata ed in cui non si dava rilevanza alla gestione del rischio clinico – che recita: “se il medico effettua una prescrizione di farmaci e l’infermiera la trascrive per consegnarla al malato, il primo è tenuto a controllare che la seconda non incorra in errore di trascrizione” (Tribunale di Bolzano, sentenza 03/03/1980).

In secondo luogo, la trascrizione della prescrizione cartacea ad opera di un altro soggetto incrementa il rischio di errore, per la cui prevenzione è stata appunto introdotta la procedura informatizzata.

La citata Raccomandazione Ministeriale prevede che in caso di informazioni mancanti o dubbie riguardo alla prescrizione (comprensive, ad esempio, di prescrizione scritta con grafia poco leggibile) l’infermiere chieda chiarimenti al medico; similmente, laddove esistano dubbi sulla corretta interpretazione della prescrizione (ad esempio, riguardo a unità di misura o via di somministrazione), è doveroso contattare il medico. Ne deriva che nel caso in cui si verifichi un danno al paziente, conseguente ad una mancata richiesta di chiarimenti al medico per dubbi (anche di interpretazione grafica) sulla sua prescrizione, si delineerebbero ipotesi di responsabilità in capo all’infermiere (si veda, ad esempio, Cassazione Penale, sez. IV, sentenza n. 32424 del 10/07/2008). L’infermiere, infatti, non può approcciarsi ad una simile attività in veste di mero trascrittore materiale, deprivato da quelle responsabilità che invece connotano inevitabilmente (ed anche fortunatamente) il suo ruolo di Professionista della Sanità.

 

DOMANDA

PARERE

In riferimento al contratto nazionale degli infermieri, in assenza di limitazioni legate alla salute, esiste un limite al numero di notti che posso lavorare in un mese? Esiste una norma che vieta di effettuare più notti di seguito? Esiste un limite per la durata del turno notturno?

Osservo che la contrattazione collettiva nazionale vigente nel comparto sanità – in particolare l’art. 10 CCNL 20/9/2001 - non detta disposizioni specifiche in merito alle questioni di Suo interesse, ma rinvia alle limitazioni e più in generale alle previsioni dettate dalla legislazione nazionale, in particolare dal d.lgs. 532/1999, recante appunto “disposizioni in materia di lavoro notturno”.

La legge citata, applicabile nel settore sia pubblico che privato, definisce anzitutto lavoro notturno “l’attività svolta nel corso di un periodo di almeno sette ore consecutive comprendenti l’intervallo fra la mezzanotte e le cinque del mattino”.

 L’art. 4 del d.lgs. 532/1999 (analogamente all’art. 13 d.lgs. 66/2003 sull’orario di lavoro) precisa che l’orario di lavoro dei lavoratori notturni non può superare le otto ore in media nelle ventiquattro ore, pur facendo salva l’individuazione da parte dei contratti collettivi, anche aziendali, di un periodo di riferimento più ampio sul quale calcolare come media il suddetto limite.

La normativa citata non pone peraltro un limite di numero di notti alla settimana o al mese, consecutive o meno.

Il comma 1 dell’art. 7 d.lgs. 532/1999 così prevede: “La contrattazione collettiva stabilisce la riduzione dell’orario di lavoro normale settimanale e mensile nei confronti dei lavoratori notturni e la relativa maggiorazione retributiva”. In termini analoghi dispone il comma 2 dell’art. 13 d.lgs. 66/2003: “è affidata alla contrattazione collettiva l’eventuale definizione delle riduzioni dell’orario di lavoro o dei trattamenti economici indennitari nei confronti dei lavoratori notturni”.

Si è già evidenziato che la contrattazione collettiva nazionale non prevede specifici limiti sotto il profilo di interesse. Occorre peraltro verificare se particolari limitazioni sono introdotte dalla contrattazione integrativa aziendale.

Si segnala inoltre, per quanto riguarda il “riposo giornaliero”, che “nel caso di lavoro articolato in turni continuativi sulle 24 ore, devono essere previsti adeguati periodi di riposo tra i turni per consentire il recupero psico-fisico. La durata della prestazione non deve essere superiore alle dodici ore continuative a qualsiasi titolo prestate. Il riposo consecutivo giornaliero, per il personale che opera nei servizi organizzati sulle 24 ore, è fissato di norma nella misura prevista dall’art. 7 del d.lgs. n. 66 del 2003 (11 ore)”.

DOMANDA
PARERE
   

 


 

 
 
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